Profession MG : réunion du 6/02/97 intervenant le Dr Beau (Nice)

GENERALITES

La dépression est une pathologie fréquente, environ 10% de la population française souffre d'un état dépressif.

On considère actuellement que plus de 50 % des épisodes dépressifs majeurs(au sens du DSM ne sont pas traités ou bénéficient d'un traitement inadapté,

Le médecin généraliste prend en charge la grande majorité des épisodes dépressifs majeurs(10% de sa consultation, 10 à 20 fois plus qu'un psychiatre). Cette prise en charge associe la prescription d'un traitement à visée antidépréssive à un soutien psychologique. Le soutien psychologique repose sur la bonne connaissance qu'a le médecin généraliste de son patient et de son environnement familial et social. Il est le garant d'une bonne alliance thérapeutique et en particulier d'une bonne observance médicamenteuse.

Les épisodes dépressifs majeurs vus en consultation de médecine générale sont souvent de diagnostic difficile du fait d'une fréquente association avec un trouble somatique actuel (qui peut masquer les signes de la dépression ).

Toutes les formes cliniques de dépression justifient un traitement antidépresseur.

• Au moins cinq des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur.
• Au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.
• Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
• Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime.
• Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours. Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.
• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours.
• Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours.
• Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

Tout état dépressif majeur d'intensité légère, modérée ou sévère doit être traité. Le traitement doit être précoce pour permettre une bonne réponse aux antidépresseurs tout en évitant un retentissement de la dépression sur le plan social familial et professionnel.

Dresser un inventaire précis des symptômes, écouter le patient et diriger l'entretien afin de déceler les symptômes qui n'ont pas été spontanément évoqués. L'entretien a un effet rassurant pour le patient, qui sent que son MG connaît et comprend le mal dont il souffre. Il est alors plus facile de lui faire admettre le diagnostic.

Episodes dépressifs majeurs "compréhensible"(il y a des éléments de vie défavorables) qui peut être intense, à ne pas considérer comme une "déprime" ne relevant pas d'un traitement antidépresseur.

Episodes dépressifs majeurs "peu compréhensible" (moins de facteurs extérieurs, pas de facteurs déclenchants).

Rythmicité: La personne est plus fatiguée le matin, elle présente plus de facteurs somatiques (appétit, sommeil.)

C'est un épisode dépressif majeur où les facteurs biologiques semblent au premier plan, répondant particulièrement bien aux antidépresseurs (bon pronostic).

Une dépression est une maladie multi-factorielle.

En sachant que celui-ci ne dépend pas toujours de l'intensité de la dépression. Les facteurs de risque sont à rechercher: Isolement social ou affectif, rupture quelle qu'en soit la nature, antécédents de tentative de suicide, décès par suicide dans la famille, idées suicidaires exprimées. 80% des suicidés préviennent leur entourage de manière directe ou indirecte.

Le risque suicidaire doit être évalué chez tous les patients déprimés, en les interrogeant directement sur leurs idées et pulsions suicidaires, ainsi que sur leurs antécédents personnels de tentatives de suicide. Cela rassure les patients d'apprendre que les idées suicidaires sont un symptôme fréquent de dépression.

Les facteurs de risque associés au suicide réussi sont les suivants : sentiment de désespoir, toxicomanie, maladies physiques, sexe masculin, symptômes psychotiques, âge avancé et sujets vivant seuls.

IMPORTANT: Aucun antidépresseur ne crée d'idée suicidaire chez quelqu'un qui n'en a pas. Des études ont montré que la mise sous antidépresseur de sujets témoins (indemnes de toute pathologie dépressive, de PMD ou de troubles psychotiques) n'augmente pas le risque de passage à l'acte suicidaire.

Pathologies associées, antécédents organiques ou psychiatriques, contexte affectif et social, ancienneté des troubles, impact de la dépression sur la vie affective, sociale et professionnelle du patient.

Même un syndrome dépressif typique ne dispense pas d'un bilan somatique complet, à la recherche d'une étiologie organique.

• Analgésiques: indometacine ; morphine, codéine, mépéridine, pentazocine et propoxyphène.
• Antihypertenseurs: Bêtabloquants, clonidine, alphamethyldopa, réserpine, guanéthidine.
• Antiparkinsoniens: L-dopa.
• Neuroleptiques: Butyrophénones (halopéridol... ), phénothiazines.
• Anticancéreux: Tamoxifène, vincristine, vinblastine.
• Œstrogènes
• Cimétidine
• Agents hypoglycémiants
• Stéroïdes

• Exigences thérapeutiques : efficacité, sécurité d'emploi (notamment en cas de maladies organiques associées : Insuffisance rénale ou hépatique, cardiopathies... ), faible toxicité en cas de surdosage.
• Exigences liées au patient : simplicité d'emploi, bonne tolérance.
• Choix du médecin : choisir l'antidépresseur que l'on connaît le mieux, le patient le sent bien et l'enthousiasme du médecin a valeur thérapeutique. Choisir l'antidépresseur auquel le patient a déjà répondu lors d'un épisode antérieur.
• La prescription doit être faite à des doses optimales efficaces d'emblée pour une durée minimale de six mois.
• La prescription d'un AD est une prescription qui doit être "entourée", sinon on risque une mauvaise observance.

En fixant d'emblée les dates des prochains rendez-vous. Un suivi hebdomadaire au cours des trois premières semaines de traitement est recommandé.

Important: Eviter "QSP 1 mois" à l'instauration du traitement, prescrire pour deux semaines de traitement seulement, on a ainsi la certitude de revoir le patient et on évite le stockage de médicaments.

En cas d'anxiété ou d'agitation importante, d'insomnie ou de risque de levée de l'inhibition des traitements à visée symptomatique peuvent être associés au début du traitement. Il faut savoir les prescrire lorsqu'ils sont nécessaires mais surtout savoir les arrêter au plus tôt.

Prévoir sur la première ordonnance l'arrêt du traitement, par exemple :

Beaucoup de patients redoutent une dépendance, il convient de leur expliquer qu'il n'existe pas de dépendance vraie aux antidépresseurs. En revanche, on peut ici insister sur le risque réel de dépendance aux benzodiazépines en cas d'utilisation prolongée.

Si l'antidépresseur a été prescrit à la posologie réputée efficace : pas avant trois semaines, toutefois chez le patient âgé, la réponse thérapeutique peut être plus longue à survenir, il convient donc dans ce cas de maintenir un traitement bien toléré jusqu'à six semaines.

L'avis d'un spécialiste doit être envisagé, lorsque :

- Le patient ne répond pas pleinement après deux tentatives de traitement.

- Il présente des tendances suicidaires.

- Il présente une forme sévère, psychotique ou chronique, de dépression.

- Ses symptômes suggèrent un diagnostic psychiatrique ou médical complexe.

Jamais d'arrêt de traitement avant six mois pour un premier épisode dépressif majeur, il est impératif de maintenir le traitement antidépresseur pendant quatre à six mois à la même posologie après la disparition complète des symptômes, sinon il y a un risque important de récidive.

Afin d'éviter un syndrome de sevrage, toujours arrêter le traitement antidépresseur progressivement. (La Fluoxétine en raison de sa longue demi-vie (5 à 7 jours) peut être arrêtée du jour au lendemain, du fait de son élimination lente qui entraîne une diminution progressive des taux plasmatiques).

Dr J.Y Giancarli